Successful prevention of the transmission of vancomycin-resistant enterococci in a Brazilian public teaching hospital / Sucesso no controle da transmissão hospitalar de Enterococos resistentes a vancomicina em um hospital universitário público brasileiro

INTRODUCTION: Vancomycin-resistant enterococci (VRE) can colonize or cause infections in high-risk patients and contaminate the environment. Our objective was to describe theepidemiological investigation of an outbreak of VRE, the interventions made, and their impact on its control. METHODS: We conducted a retrospective, descriptive, non-comparative study by reviewing the charts of patients with a VRE-positive culture in the University Hospital of Campinas State University, comprising 380 beds, 40 of which were in intensive care units (ICUs), who were admitted from February 2008-January 2009. Interventions were divided into educational activity, reviewing the workflow processes, engineering measures, and administrative procedures. RESULTS: There were 150 patients, 139 (92.7%) colonized and 11 (7.3%) infected. Seventy-three percent were cared for in non-ICUs (p = 0.028). Infection was more frequent in patients with a central-line (p = 0.043), mechanical ventilation (p = 0.013), urinary catheter (p = 0.049), or surgical drain (p = 0.049). Vancomycin, metronidazole, ciprofloxacin, and third-generation cephalosporin were previously used by 47 (31.3%), 31 (20.7%), 24 (16%), and 24 (16%) patients, respectively. Death was more frequent in infected (73%) than in colonized (17%) patients (p < 0.001). After the interventions, the attack rate fell from 1.49 to 0.33 (p < 0.001). CONCLUSIONS: Classical risk factors for VRE colonization or infection, e.g., being cared for in an ICU and previous use of vancomycin, were not found in this study. The conjunction of an educational program, strict adhesion to contact precautions, and reinforcement of environmental cleaning were able to prevent the dissemination of VRE.

INTRODUÇÃO: Enterococos resistentes a vancomicina (ERV) podem colonizar e causar infecção em pacientes de alto risco, bem como contaminar o ambiente. Nosso objetivo foi descrever a investigação epidemiológica de um surto de ERV, as intervenções realizadas e o impacto no controle do surto. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, descritivo, por revisão de prontuários de pacientes com cultura positiva para ERV em um hospital geral, público, universitário, admitidos entre fevereiro de 2008 e janeiro de 2009. As intervenções foram divididas em ações educacionais, revisão de processos de trabalho, medidas administrativas e de engenharia. RESULTADOS: Foram avaliados 150 pacientes, 139 (92,7%) colonizados e 11 (7,3%) infectados por ERV. Setenta e três por cento estavam internados em unidades de cuidados não intensivos (p=0,028). Infecção por ERV foi mais frequente em pacientes usando cateter venoso central (p=0,043), ventilação mecânica (p=0,013), cateter urinário (p=0,049) ou drenos cirúrgicos (p=0,049). Vancomicina, metronidazol, ciprofloxacina ou cefalosporina de terceira geração foram utilizados previamente por 47 (31,3%), 31 (20,7%), 24 (16%) e 24 (16%) pacientes, respectivamente. Óbito foi mais frequente em pacientes infectados por ERV (73%) em relação aos colonizados (17%) (p<0,001). Após as intervenções, a taxa de ataque diminuiu de 1,49 para 0,33 (p<0,001). CONCLUSÕES: Fatores de risco clássicos para colonização ou infecção por ERV, como internação em unidade de terapia intensiva e uso prévio de vancomicina, não foram identificados neste estudo. Um conjunto de intervenções, tais como programa educacional, maior adesão às precauções de contato e reforço da limpeza ambiental apresentou impacto no controle da disseminação hospitalar do ERV.

Resistência antimicrobiana associada em isolados clínicos de Enterococcus spp / Associated antimicrobial resistance in Enterococcus spp. clinical isolates

INTRODUÇÃO: O aumento da prevalência de isolados de enterococos em hospitais, particularmente Enterococcus resistente à vancomicina (VRE), é importante por causa da limitada terapia antimicrobiana efetiva para o tratamento de infecções enterocócicas. MÉTODOS: O presente trabalho apresentou uma investigação retrospectiva de dados de suscetibilidade in vitro quantitativa para uma variedade de antimicrobianos frente aos isolados de Enterococcus spp. e avaliação da associação de resistência entre os agentes antimicrobianos apontados como escolha para o tratamento de infecções causadas por VRE, através do cálculo do risco relativo. RESULTADOS: Dos 156 isolados de enterococos, 40 (25,6 por cento) foram resistentes a três ou mais antimicrobianos, incluindo 7,7 por cento (n = 12/156) resistentes à vancomicina. A associação de resistência elevada foi mais pronunciada entre os isolados de VREs com antimicrobianos alternativos e primários para o tratamento de infecções causadas por estes patógenos, incluindo ampicilina (100 por cento, RR = 7,2), estreptomicina (90,9 por cento, RR = 4,9), rifampicina (91,7 por cento, RR = 3,1) e linezolida (50 por cento, RR = 11,5), apesar da alta taxa de suscetibilidade a esta droga (94,9 por cento). CONCLUSÕES: A resistência associada significativa aos antimicrobianos de primeira escolha e alternativos, usados no tratamento de infecções graves por cepas com o fenótipo VRE e que requerem um regime terapêutico combinado, evidencia alternativas terapêuticas ainda mais limitadas na instituição analisada.

INTRODUCTION: The increasing prevalence of enterococci strains in hospitals, particularly among isolates of vancomycin-resistant enterococci (VRE), poses important problems because of the limited effect of antimicrobial therapy for enterococcal infections. METHODS: This work presents a retrospective investigation of quantitative in vitro susceptibility data for the range of antimicrobials against Enterococcus spp. isolates and evaluation of the association of resistance between antimicrobial agents recommended as the treatment of choice for infections caused by VRE through calculation of the relative risk. RESULTS: Of the 156 enterococci isolates, 40 (25.6 percent) were resistant to 3 or more antimicrobials, including 7.7 percent (n = 12/156) vancomycin resistant. The association of elevated resistance was more pronounced among VRE isolates against alternative and primary antimicrobials for the treatment of infections caused by these pathogens, including ampicillin (100 percent, RR = 7.2), streptomycin (90.9 percent, RR = 4.9), rifampin (91.7 percent, RR = 3.1) and linezolid (50 percent, RR = 11.5), despite high susceptibility to this drug (94.9 percent). CONCLUSIONS: The significant associated resistance to alternative and first choice antimicrobials used in the treatment of serious infections of strains with the VRE phenotype and that require a combined therapeutic regime, revealed even more limited therapeutic alternatives in the institution analyzed.

Community prevalence of methicillin and vancomycin resistant Staphylococcus aureus in and around Bangalore, southern India / Prevalência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina e à vancomicina em comunidade no entorno de Bangalore, Índia do Sul

INTRODUCTION: Staphylococcus aureus is a known colonizer in humans and has been implicated in community acquired soft tissue infections. However emergence of methicillin resistant S. aureus (MRSA) has aroused great concern worldwide. This study aimed to determine the prevalence of MRSA in the community of Bangalore, southern India. METHODS: Swabs were collected from anterior nares, forearm, dorsum and palm of the hands of 1,000 healthy individuals residing in and around Bangalore, belonging to different socioeconomic strata and age groups. RESULTS: Analysis verified that 22.5 percent and 16.6 percent of the individuals presented Staphylococcus aureus and MRSA, respectively, at any of the three sites. Vancomycin resistance was observed in 1.4 percent of the S. aureus isolates, which was confirmed by detection of the vanA gene. It was interesting to note that 58.8 percent of the children in the age group 1-5 years-old presented MRSA, the highest percentage compared to other age groups of < 1 (44.4 percent) year-old, 5-20 (21.7 percent) years-old, > 40 (11 percent) years-old and 20-40 (9.9 percent) years-old. Among the population of various socioeconomic strata, maximum MRSA colonization was observed among doctors (22.2 percent), followed by upper economic class (18.8 percent), lower economic class (17.7 percent), apparently healthy hospital in-patients (16.5 percent), nurses (16 percent) and middle economic class (12.5 percent). Most of the MRSA isolates were capsular polysaccharide antigen type 8 (57.1 percent). CONCLUSIONS: There is a need for continuous surveillance and monitoring of the presence of MRSA in the community and a clearer understanding of the dynamics of the spread of MRSA will assist in controlling its dissemination.

INTRODUÇÃO: O Staphylococcus aureus é conhecido por ser um colonizador em humanos sendo implicado em infecções comunitárias dos tecidos moles. Contudo, a resistência à meticilina e emergência de S. aureus meticilina resistentes (MRSA) têm despertado preocupação em todo o mundo. O presente estudo visa encontrar a prevalência de MRSA na comunidade de Bangalore, sul da Índia. MÉTODOS: Suabes foram coletados de narinas anteriores, antebraço e dorso da palma de 1.000 indivíduos saudáveis, residentes em Bangalore e nas proximidades, pertencentes a diferentes estratos socioeconômicos e faixas etárias. RESULTADOS: Observou-se que 22,5 por cento e 16,6 por cento dos indivíduos foram abrigar Staphylococcus aureus e MRSA, respectivamente, em qualquer um dos três locais. Dos S. aureus isolados, 1,4 por cento também foram resistentes à vancomicina, o que foi confirmado pela detecção do gene vanA. Foi interessante notar que 58,8 por cento das crianças na faixa etária de 1-5 anos foram abrigar MRSA, o mais elevado em comparação com outros grupos etários de < 1 (44,4 por cento) ano, 50-20 (21,7 por cento) anos, > 40 (11 por cento) anos e 20-40 (9,9 por cento) anos. Entre a população de diferentes estratos socioeconômicos, a colonização de MRSA máxima foi observada entre os médicos (22,2 por cento), seguida pela classe econômica superior (18,8 por cento), classe baixa (17,7 por cento), pacientes aparentemente saudáveis (16,5 por cento), enfermeiros (16 por cento) e classe econômica média (12,5 por cento). A maioria dos MRSA isolados eram do tipo polissacarídeo capsular antígeno 8 (57,1 por cento). CONCLUSÕES: Há uma necessidade de vigilância e monitorização contínua da presença de MRSA na comunidade, bem como uma melhor compreensão da dinâmica de propagação de MRSA pode ajudar no controle da disseminação.

Absence of intestinal colonization by vancomycin-resistant enterococci in nonhuman primate / Ausência de enterococos resistentes à vancomicina na microbiota intestinal de primatas não-humanos

The animal reservoirs of vancomycin-resistant enterococci (VRE) have important role in the epidemiology of the bacteria and resistant genes. The present work searched fecal samples taken off nonhuman primates for the presence of VRE. Resistance profiles, virulence traits, and genetic variability among enterococci isolates were also analyzed. The samples included Capuchin monkeys (Cebus apella, n=28) and Common marmoset (Callithrix penicillata, n=37) housed in the Primate Center of the University of Brasília, Brazil. Most individuals were captive monkeys from the Central-West and South-East regions of Brazil (n=48). We collected rectal swabs and carried out selective isolation followed by multiplex Polymerase Chain Reaction (PCR) to identify species and resistance genes. No vanA or vanB-containing enterococci were found. The carriage rates ranged from 1.5 percent for the VanC-type E. casseliflavus and E. gallinarum until 12.3 percent (n=8) for Enterococcus faecalis. All E. faecalis isolates showed susceptibility to vancomycin, teicoplanin, ampicillin, gentamicin, and streptomycin. The virulence genes ace and esp were prevalent (100.0 percent, 87.5 percent). Multilocus variable number of tandem repeats (MLVA) revealed diversity in the number of repeats among E. faecalis isolates and targets, which was higher for espC, efa5, and efa6. We identified six different MLVA genotypes that were divergent from those described in human beings. Also, they were clustered into two genogroups that showed host-specificity for the species Cebus apella or Callithrix penicillata. In conclusion, no vanA- or vanB-containing enterococci were found colonizing those primate individuals. This finding suggested that the primate individuals investigated in our study are not directly involved in the epidemiological chain of high-level vancomycin-resistant genes vanA or vanB in Brazil. Our study also showed that E. faecalis isolated from nonhuman primates carry virulence...

Os reservatórios animais de Enterococos Resistentes à Vancomicina (VRE) têm um importante papel na epidemiologia destas bactérias e dos respectivos genes de resistência. O presente estudo examinou a presença de VRE em amostras fecais obtidas de primatas não-humanos. Foram analisados os perfis de resistência, as características de virulência e a variabilidade genética dos isolados. A amostragem incluiu macacos Prego (Cebus apella, n=28) e Sagüis do cerrado (Callithrix penicillata, n=37) alojados no Centro de Primatologia da Universidade de Brasília, Brasil. A maioria dos indivíduos amostrados foram macacos apreendidos na região Centro-Oeste e Sudeste do Brasil (n=48). Assim, foram coletados swabs retais e realizado o isolamento seletivo, seguido da Reação de Polimerização em Cadeia (PCR) multiplex para identificar espécies e genes de resistência. Não foram isolados enterococos contendo os genes vanA ou vanB. A porcentagem de enterococos variou de 1,5 por cento para E. casseliflavus e E. gallinarum VanC até 12,3 por cento (n=8) para Enterococcus faecalis. A totalidade dos isolados da espécie E. faecalis demonstrou sensibilidade aos antimicrobianos vancomicina, teicoplanina, ampicilina, gentamicina e estreptomicina. Os genes de virulência ace e esp foram prevalentes (100 por cento, 87.5 por cento). A análise em multilocus de repetições em tandem de número variável (MLVA) revelou diversidade no número de repetições entre os isolados de E. faecalis, que foi mais alta para espC, efa5 e efa6. Foram identificados seis diferentes genotipos de MVLA, divergindo daqueles já descritos em humanos. Os genotipos foram ainda agrupados em dois genogrupos, demonstrando especificidade de hospedeiro para as espécies Cebus apella ou Callithrix penicillata. Concluindo, não foram isoladas linhagens de enterococos contendo os genes vanA ou vanB colonizando as espécies de primatas analisadas. O presente estudo demonstrou que os isolados de E. faecalis obtidos...

Tipagem molecular de cepas de Enterococcus spp resistentes à vancomicina, isoladas em hospitais da cidade de São Paulo, no período de 1999 a 2008 / Molecular typing of strains of vancomycin-resistant Enterococcus spp isolated in hospitals in the São Paulo city during the years 1999 to 2008

Em São Paulo, o primeiro relato de isolamento de Enterococcus resistentes à vancomicina (VRE) foi em 1997, e desde então, esta bactéria tem sido reportada em todo o Brasil como responsável por surto de infecção hospitalar. O presente estudo propôs investigar a similaridade genética de amostras de VRE com o intuito de analisar a disseminação dos tipos e subtipos genéticos circulantes em 26 hospitais da cidade de São Paulo e região ao longo de 10 anos. Foram analisadas 239 cepas de VRE isoladas de materiais clínicos como: urina (n=107), sangue (n=81) e líquidos cavitários (n=51). A tipagem molecular das cepas de VRE foi realizada pela técnica de eletroforese em gel de campo pulsado (PFGE). Os perfis eletroforéticos foram analisados segundo os critérios de Tenover e pelo percentual de similaridade genética obtido através do programa Bionumerics. Os resultados da análise molecular das cepas de E. faecium resistente à vancomicina (VRE-EFM) mostraram maior diversidade genética com nove tipos, enquanto os E. faecalis resistente à vancomicina (VRE-EF) apresentaram três tipos. A análise do dendrograma mostrou que os subtipos mais frequentes dos VRE-EF (A1 e A8) e dos VRE-EFM (P1 e P6) apresentaram uma similaridade genética de 83% e 96%, respectivamente. Entre os hospitais avaliados foi observada uma maior disseminação de VRE-EF (85%), embora a presença das duas espécies simultaneamente tenha ocorrido em 50% dos hospitais. Este estudo representou um importante monitoramento de cepas de VRE na cidade de São Paulo, no qual se teve a oportunidade de caracterizar cepas oriundas de vários hospitais, tanto da rede pública como privada e com isso observar a disseminação intra e inter-hospitalar.

Tipagem molecular de cepas de Enterococcus spp resistentes à vancomicina, isoladas em hospitais da cidade de São Paulo, no período de 1999 a 2008 / Molecular typing of strains of vancomycin-resistant Enterococcus spp isolated in hospitals in the São Paulo city during the years 1999 to 2008

Em São Paulo, o primeiro relato de isolamento de Enterococcus resistentes à vancomicina (VRE) foi em 1997, e desde então, esta bactéria tem sido reportada em todo o Brasil como responsável por surto de infecção hospitalar. O presente estudo propôs investigar a similaridade genética de amostras de VRE com o intuito de analisar a disseminação dos tipos e subtipos genéticos circulantes em 26 hospitais da cidade de São Paulo e região ao longo de 10 anos. Foram analisadas 239 cepas de VRE isoladas de materiais clínicos como: urina (n=107), sangue (n=81) e líquidos cavitários (n=51). A tipagem molecular das cepas de VRE foi realizada pela técnica de eletroforese em gel de campo pulsado (PFGE). Os perfis eletroforéticos foram analisados segundo os critérios de Tenover e pelo percentual de similaridade genética obtido através do programa Bionumerics. Os resultados da análise molecular das cepas de E. faecium resistente à vancomicina (VRE-EFM) mostraram maior diversidade genética com nove tipos, enquanto os E. faecalis resistente à vancomicina (VRE-EF) apresentaram três tipos. A análise do dendrograma mostrou que os subtipos mais frequentes dos VRE-EF (A1 e A8) e dos VRE-EFM (P1 e P6) apresentaram uma similaridade genética de 83% e 96%, respectivamente. Entre os hospitais avaliados foi observada uma maior disseminação de VRE-EF (85%), embora a presença das duas espécies simultaneamente tenha ocorrido em 50% dos hospitais. Este estudo representou um importante monitoramento de cepas de VRE na cidade de São Paulo, no qual se teve a oportunidade de caracterizar cepas oriundas de vários hospitais, tanto da rede pública como privada e com isso observar a disseminação intra e inter-hospitalar.

Prevalência de enterococos isolados de frangos caipiras em diferentes regiões do Distrito Federal / Prevalence of Enterococcus spp. isolated from free-range chickens in different regions of Distrito Federal, Brazil

It was studied whether vancomycin-resistant enterococci (VRE) colonize poultry raised without receiving antimicrobial growth promoters (AGP), in non-intensive production systems. A total of 200 cloacal swabs were colleted in farms (n=40) of eight different regions of the Distrito Federal. After selective isolation, the typical enterococcal colonies were submitted to the multiplex PCR to identify enterococcal species (E. faecalis, E. faecium, E. gallinarum, and E. casseliflavus), and genes coding for high-level vancomycin resistance phenotypes. No VRE were found in the examined samples. The prevalence rates were higher for E. gallinarum (n=26; 13.0 percent) and E. casseliflavus (n=11; 5.5 percent). It was found remarkable differences in the prevalence of E. gallinarum and E. casseliflavus among the poultry farms and studied regions, and it seems that poultry raised in non-intensive production systems in the Distrito Federal of Brazil are not reservoirs of VRE.

Análisis clínico-epidemiológico de la portación intestinal de enterococos resistentes a vancomicina en una unidad de terapia intensiva / Clinical and epidemiologic analysis of intestinal tract colonization with vancomycin-resistant enterococci in an intensive care unit

En un período de cinco meses y 25 días se investigó la portación intestinal de enterococos resistentes a vancomicina (EVR). Se estudiaron 124 pacientes (73%) de 171 admitidos en la unidad de terapia intensiva (UTI), 35 de los cuales (28%) resultaron ser portadores. Los aislamientos de EVR (n=35) fueron identificados como Enterococcus faecium (n=18), Enterococcus gallinarum (n=16) y Enterococcus raffinosus (n=1). Todos los aislamientos estudiados fueron resistentes a vancomicina (VAN) (CIM90= 512 µg/ml) y teicoplanina (CIM90= 32 µg/ml) y portaban el gen vanA. Los estudios de tipificación molecular mostraron un alto grado de homología entre los aislamientos de E. faecium (un clon dominante) y E. gallinarum (dos tipos clonales), sugiriendo su diseminación a modo de brote. No se encontraron diferencias significativas con la edad y el sexo de los pacientes no portadores (p>0,05), pero si con el tiempo de hospitalización y el uso de esquemas antibióticos de amplio espectro (p<0,05), estando estos dos factores asociados al estado de portación. Se deduce de este estudio, la importancia de maximizar las medidas de prevención y control de las infecciones nosocomiales, analizar los esquemas empíricos empleados, tratar de disminuir el tiempo de hospitalización y continuar con los estudios de vigilancia para evaluar la eficacia de las acciones implementadas.

Intestinal tract colonization with vancomycin resistant enterococci (VRE) was studied during five months and 25 days. Out of 171 patients hospitalized in the intensive care unit, 124 (73%) were included in this study. Thirty five of them (28%) were recognized as colonized with VRE. VRE isolates (n = 35) were identified as Enterococcus faecium (n=18), Enterococcus gallinarum (n=16), and Enterococcus raffinosus (n=1). All of them were resistant to vancomycin (MIC90= 512 µg/ml) and to teicoplanin (MIC90= 32 µg/ml), having the vanA gene. By means of molecular methods a high homology was found among E. faecium and E. gallinarum isolates, respectively, suggesting their spread as a kind of outbreak. No significant differences in age or sex were found among colonized and non-colonized patients (p>0.05). On the other hand, the hospitalization time and the use of broad-spectrum antibiotics were associated with colonization. From this study we highlight the importance of enhancing all measures of control and prevention of hospital infections, carefully analyzing the empiric antimicrobial schemes, trying to reduce the hospital stage, and following the surveillance to evaluate the efficacy of such procedures.

Estafilococos y enterococos: ¿amenazas a la salud pública?: epidemiología y mecanismos de resistencia a los antibióticos / Staphylococci and enterococci: threats to public health?: epidemiology and mechanisms of resistance to antibiotics

La resistencia a los antimicrobianos se está convirtiendo en un problema de salud emergente. Las especies de estafilococos y enterococos son microorganismos causantes de múltiples y frecuentes infecciones en el ser humano, principalmente a nivel nosocomial. El Staphylococcus aureus ha adquirido mecanismos de resistencia a la penicilina, a las penicilinas resistentes a las penicilinasas -meticilina- (SAMR), y recientemente, a la vancomicina (VISA). El enterococo es intrínsecamente resistente a gran variedad de agentes antimicrobianos y ha adquirido resistencia a betalactámicos, aminoglicósidos y glicopéptidos. Múltiples mecanismos explican la adquisición, desarrollo y diseminación de la resistencia. Existen en el momento pocas alternativas para tratar infecciones producidas por microorganismos resistentes y las medidas en el momento se deben dirigir al control del uso de antibióticos y prevención de la diseminación. Se realiza una revisión de la epidemiología, mecanismos de resistencia, opciones de tratamiento y medidas de control de estos microorganismos.

Antimicrobial resistance is becoming an emerging health problem. Gram-positive cocci are bacterias which cause multiple and frequent infections in the human being, specially nosocomialleveL Staphylococcus aureus has acquired resistance mechanisms to penicillins,methicillin (MRSA) and recently to vancomycin (VISA). Enteroccocus spp is intrincically resistant to a great variety of antimicrobial agents and it has acquired resistance to betalactamics, aminoglycosides and glycopeptides. Multiple mechanisms explain theacdquisition, development and spread of resistance. At the moment there are a few alternatives to treat infections produced by resistant bacterias and the measurements should be directed to the control in the antibiotics use and infection control practice. This reviewattempts to point out the edpidemiology, resistance mechanisms treatment options and prevention means of these microorganisms.